Weil das Gesundheitswesen als Megamarkt kaum noch kontrollierbar ist, nimmt der Betrug durch Ärzte, Physiotherapeuten oder Pflegedienste zu. Die Folgen der Tricksereien: immer höhere Kosten, eine ausufernde Bürokratie und falsch behandelte Patienten. FOCUS Online klärt Sie über fünf kostspielige Betrugsmaschen auf, mit denen sich Ärzte, Krankenhäuser, Pflegedienste und Krankenkassen auf Kosten der Beitragszahler bereichern.
Das Gesundheitswesen ist ein Megamarkt, der 2017 den Rekordwert von 375 Milliarden Euro erreichte. Die vielen Schwachstellen und das Fehlen wirksamer Kontrollen nutzen aber immer mehr schwarze Schafe aus: der Frauenarzt, der angeblich 22 Stunden arbeitet, eine Allgemeinärztin, die Rechnungen für nie erbrachte Behandlungen einreicht, oder Pfleger, die gar nicht existierende Patienten behandeln. Der Schaden solcher Betrügereien geht in die Milliarden, bezahlen müssen ihn vor allem die Arbeitnehmer und Arbeitgeber mit immer höheren Beiträgen für die Kranken- und Pflegeversicherung.
Überflüssige Zusatzangebote von Ärzten
Wenn Fachärzte und Krankenhäuser Kassenpatienten behandeln, kommen sie oft nicht auf ihre Kosten. Deshalb sind sie bei der Suche nach neuen Einnahmequellen sehr erfinderisch: Immer mehr Ärzte setzen auf den Verkauf von privaten Zusatzleistungen. Angeboten wird alles – von der Bachblütentherapie über die Augeninnendruckmessung zur Früherkennung von Grünem Star bis zur Kunsttherapie für Krebspatienten und deren Angehörigen. Laut AOK Krankenkasse ist der Anteil der Patienten, die solche Leistungen von Ärzten angeboten bekommen oder bezahlt haben, von neun Prozent im Jahr 2001 auf 33 Prozent im Jahr 2015 hochgeschnellt.
Der Haken: Für solche individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) müssen Kassenpatienten selber zahlen. Oft handelt es sich dabei um Untersuchungen zur Vorsorge. Aus Angst, es könnte etwas mit ihrer Gesundheit nicht in Ordnung sein, lassen sich viele Kassenpatienten darauf ein. Doch in den meisten Fällen sind diese Angebote überflüssig oder zumindest umstritten. Auffallend ist, dass sich deren Verkäufe bei bestimmten Fachärzten häufen: Zu den meistverkauften Leistungen zählt die Ultraschalluntersuchung der Eierstöcke, die allerdings Krebsrisiken nur unzuverlässig anzeigt. Ebenso umstritten ist die Messung des Augeninnendrucks, um den Grünen Star zu erkennen.
Mittlerweile beschweren sich zudem Patienten darüber, dass sie vom Arzt Werbepost bekommen, um IGeL-Maßnahmen nach einiger Zeit wiederholen zu lassen. Ärzte und Krankenhäuser sind darüber hinaus noch bei anderen Gebühren kreativ, vor allem gegenüber Privatpatienten. In München sollte eine Patientin für einen abgesagten OP-Termin 1500 Euro Stornogebühr zahlen, was jedoch das Amtsgericht München untersagte (Aktenzeichen 213 C 27099/15).
Unnötige Operationen in Krankenhäusern
Ob den Blinddarm, die Gallenblase oder die Gebärmutter entfernen – in vielen deutschen Krankenhäusern wird viel mehr operiert als in anderen westlichen Industrieländern. Weder gibt es dafür medizinische Gründe, noch liegt es am daran, dass die Deutschen immer älter werden. Laut einer Studie der Bertelsmann Stiftung sind es die finanziellen Anreize des Gesundheitssystems, weswegen die Zahl der Operationen steigt: Die Erstattungen dafür sind seit 2013 mehrfach erhöht worden. Für konservative Therapien ist das Budget dagegen viel knapper bemessen. Mehr Geld verdienen Krankenhäuser, wenn sie eine größere Zahl an Patienten in kürzerer Zeit behandeln – und das lieber mit OPs als mit günstigeren Therapien. Vor allem kleine Krankenhäuser lassen sich oft nicht kosteneffizient betreiben. Das führt zu wirtschaftlichem Druck, der auch auf die Ärzte ausgeübt wird und unnötige OPs zur Folge hat.
Um sich davor zu schützen, sollten Patienten genau hinterfragen, ob eine OP wirklich nötig ist oder noch andere Behandlungsmethoden sinnvoll ist. Im Zweifel ist es ratsam, einen anderen Arzt nach einer Zweitmeinung zu fragen. Falsche Operationen, die alle Versicherten belasten, fallen zumeist erst auf, wenn der Patient Probleme hat. Dagegen zu klagen ist allerdings aufwendig und teuer, da Sie den Arztfehler beweisen müssen, wozu in der Regel ein Gutachten notwendig ist. Am einfachsten bekommen geschädigte Patienten recht, wenn sie nicht über Risiken der Operation aufgeklärt wurden oder der Arzt medizinische Leitlinien verletzt hat. Kassenpatienten hilft dabei der Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) Gerichtsprozesse wegen Schmerzensgeld können lange dauern – bis zu fünf Jahren.
Betrügereien in der ambulanten Pflege
Den Pflegekassen fehlten 2018 rund drei Milliarden Euro – weshalb Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) die Pflegebeiträge erhöhen musste. Das Defizit könnte viel geringer sein, wenn die Krankenkassen entschieden gegen Betrüger vorgingen. Der Pflegebereich ist ein Paradies für diese Klientel: Laut Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) forderten die Krankenkassen 2016 und 2017 zusammen 14 Millionen Euro an Schäden durch Abrechnungsbetrug in der ambulanten Pflege erfolgreich zurück – doppelt so viel wie in den Jahren 2014 und 2015. Dieser Bereich verdrängte 2017 erstmals die Arzneimittel von der Topposition der zurückgeholten Schadenssummen.
Doch im Vergleich zu den tatsächlichen Schaden ist der Betrag noch sehr klein: Experten schätzen, dass allein durch Betrug in der ambulanten Pflege rund zwei Milliarden Euro jährlich verloren gehen. „Viele Krankenkassen tun trotzdem kaum etwas dagegen“, kritisiert ein Kassenexperte. Wie greifen die Nepper in diesem Selbstbedienungssystem zu? Pflegedienste rechnen Stunden ab, obwohl Angehörige die Kranken versorgt haben. Sie manipulieren die Abrechnungen mit angeblich erbrachten Leistungen. Ungelernte Pflegekräfte werden mit gefälschten Zeugnissen als qualifizierte Mitarbeiter ausgegeben. Und sie beschäftigen zumeist weniger Pflegepersonal als die Kasse bezahlt. Oftmals handelt es sich dabei um Banden der organisierten Kriminalität.
Getürkte Abrechnungen in allen Bereichen
Ein weiteres Problem: Ärzte, Krankenhäuser und Apotheken rechnen ihre Leistungen falsch ab. Laut bayerischem Innenministerium entsteht dadurch ein Schaden von bis zu 14 Milliarden Euro pro Jahr. Seit 2016 müssen die Kassen Stellen einrichten, um den Abrechnungsbetrug zu bekämpfen. Manche Fehler entstehen durch das komplizierte Abrechnungssystem: Krankenhäuser und Ärzte müssen bis zu einem Drittel ihrer Arbeitszeit dafür aufwenden. Das Abrechnungsregelwerk für Ärzte ist auf 1500 Seiten Vorschriften angewachsen.
Kontrollstellen der Kassen sind jedoch machtlos, wenn der Staatsanwalt gegen Betrüger nicht ermittelt. „2017 hat der Gesetzgeber Abrechnungskontrollen eingeführt“, sagt Dina Michels von der KKH Krankenkasse. „Die Zahl erkannter Betrugsfälle ist dadurch sehr gestiegen.“ So sollen Pflegedienste massenhaft nicht erbrachte Leistungen abgerechnet haben. Auch Ärzte spielten bei dieser Abzocke mit: Sie haben gesunde Senioren als pflegebedürftig eingestuft.
Krankenkassen tricksen mit falschen Diagnosen
Selbst die Krankenkassen gehören zu den Tricksern: Sie sollen Diagnosen manipuliert haben, um beim Risikostrukturfonds stärker berücksichtigt zu werden. Seit 2009 bekommen die Kassen aus diesem Topf Geld für Versicherte, die eine Krankheit mit einer sehr langwierigen oder teuren Behandlung haben. Kassen mit sehr vielen solcher Patienten sollen so finanziell entlastet werden.
Eine Studie der Ökonomin Amelie Wuppermann zeigt jedoch, dass die Kassen das gut gemeinte Hilfsangebot genau ins Gegenteil verkehren: Seit es diesen Hilfsfonds gibt, häufen sich die Diagnosen, die maßgeblich gefördert werden. „Das liegt an vermehrten Aufzeichnungen dieser Diagnosen durch die Ärzte und nicht daran, dass die Krankheiten jetzt stärker verbreitet sind“, erläutert Wuppermann. Laut Jens Baas, Vorstandschef der Techniker Krankenkasse, haben vom Finanzausgleich abgedeckte Krankheiten wie chronischer Schmerz stark zugenommen. Rein medizinisch sei dies nicht zu erklären.
Schmiergelder für Ärzte
Ob und wie Krankenkassen die falschen Diagnosen veranlasst haben, ist noch unklar: „Eine Möglichkeit waren die sogenannten Betreuungsstrukturverträge, die zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen geschlossen wurden“, sagt Wuppermann. Dadurch haben Ärzte für bestimmte Diagnosen zusätzlich Geld bekommen. Nicht nur die Krankenkassen kassierten bei dieser Betrugsmasche ab, auch viele Ärzte konnten sich über „Provisionen“ freuen, wenn sie Diabetes & Co. häufiger in den Patientenakten vermerkten.
Wirksame Kontrollen als Kostenbremse
Zum 1. Januar stieg der Beitragssatz der Pflegeversicherung von 2,55 auf 3,05 Prozent – im Jahr 2045 könnten es bereits 4,25 Prozent sein, schätzt die Bertelsmann Stiftung. Auch bei den Krankenkassen rechnen Experten mittel- bis langfristig wieder mit steigenden Beiträgen. Wenn Gesetzgeber, Justiz und Kassen aber den Missbrauch im Gesundheitssystem besser bekämpfen, käme das allen Versicherten zugute und die Anstiege würden kleiner ausfallen. Außerdem könnten viele Patienten besser als bisher behandelt werden. Und mit weniger Bürokratie hätten Ärzte mehr Zeit für ihre Behandlungen.
Quelle: focus.de, 14.03.19
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